健康调查简表SF36(生存质量简表) - 临床评分小工具 - 脑医汇

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评分详情

1.总体来讲，您的健康状况是

1. 总体来讲，您的健康状况是

i

1) 非常好：1分;

2) 很好：2分;

3) 好：3分;

4) 一般：4分;

5) 差：5分。

1分 2分 3分 4分 5分

2.跟1年以前比您觉得自己的健康状况是

2. 跟1年以前比您觉得自己的健康状况是

i

1) 比1年前好多了：1分;

2) 比1年前好一些：2分;

3) 跟1年前差不多：3分;

4) 比1年前差一些：4分;

5) 比1年前差多了：5分。

1分 2分 3分 4分 5分

健康和日常活动

3.以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？

1. 重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等

i

1) 限制很大：1分;

2) 有些限制：2分;

3) 毫无限制：3分。

1分 2分 3分

2. 适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等

i

1) 限制很大：1分;

2) 有些限制：2分;

3) 毫无限制：3分。

1分 2分 3分

3. 手提日用品。如买菜、购物等

i

1) 限制很大：1分;

2) 辅助独立：2分;

3) 完全依赖：3分。

1分 2分 3分

4. 上几层楼梯

i

1) 限制很大：1分;

2) 辅助独立：2分;

3) 完全依赖：3分。

1分 2分 3分

5. 上一层楼梯

i

1) 限制很大：1分;

2) 辅助独立：2分;

3) 完全依赖：3分。

1分 2分 3分

6. 弯腰、屈膝、下蹲

i

1) 限制很大：1分;

2) 辅助独立：2分;

3) 完全依赖：3分。

1分 2分 3分

7. 步行1500米以上的路程

i

1) 限制很大：1分;

2) 辅助独立：2分;

3) 完全依赖：3分。

1分 2分 3分

8. 步行1000米的路程

i

1) 限制很大：1分;

2) 辅助独立：2分;

3) 完全依赖：3分。

1分 2分 3分

9. 步行100米的路程

i

1) 限制很大：1分;

2) 辅助独立：2分;

3) 完全依赖：3分。

1分 2分 3分

10. 自己洗澡、穿衣

i

1) 限制很大：1分;

2) 辅助独立：2分;

3) 完全依赖：3分。

1分 2分 3分

4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？

1. 减少了工作或其他活动时间

i

1) 是：1分;

2) 不是：2分。

1分 2分

2. 本来想要做的事情只能完成一部分

i

1) 是：1分;

2) 不是：2分。

1分 2分

3. 想要干的工作或活动种类受到限制

i

1) 是：1分;

2) 不是：2分。

1分 2分

4. 完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）

i

1) 是：1分;

2) 不是：2分。

1分 2分

5.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？

1. 减少了工作或活动时间

i

1) 是：1分;

2) 不是：2分。

1分 2分

2. 本来想要做的事情只能完成一部分

i

1) 是：1分;

2) 不是：2分。

1分 2分

3. 干事情不如平时仔细

i

1) 是：1分;

2) 不是：2分。

1分 2分

6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？

6. 在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？

i

1) 完全没有影响：5分;

2) 有一点影响：4分;

3) 中等影响：3分;

4) 影响很大：2分;

5) 影响非常大：1分。

5分 4分 3分 2分 1分

7.在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？

7. 在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？

i

1) 完全没有疼痛：5分;

2) 很轻微疼痛：5.4分;

3) 轻微疼痛：4.2分;

4) 中等疼痛：3.1分;

5) 严重疼痛：2.2分;

6) 很严重疼痛：1分。

6分 5.4分 4.2分 3.1分 2.2分 1分

8.在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？

8. 在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？

i

1) 完全没有影响：5/6分;

2) 有一点影响：4分;

3) 中等影响：3分;

4) 影响很大：2分;

5) 影响非常大：1分。

5/6分 4分 3分 2分 1分

9.以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？

1. 您觉得生活充实

i

1) 所有的时间：6分;

2) 大部分时间：5分;

3) 比较多时间：4分;

4) 一部分时间：3分;

5) 小部分时间：2分;

6) 没有这种感觉：1分。

6分 5分 4分 3分 2分 1分

2. 您是一个敏感的人

i

1) 所有的时间：1分;

2) 大部分时间：2分;

3) 比较多时间：3分;

4) 一部分时间：4分;

5) 小部分时间：5分;

6) 没有这种感觉：6分。

1分 2分 3分 4分 5分 6分

3. 您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来

i

1) 所有的时间：1分;

2) 大部分时间：2分;

3) 比较多时间：3分;

4) 一部分时间：4分;

5) 小部分时间：5分;

6) 没有这种感觉：6分。

1分 2分 3分 4分 5分 6分

4. 您的心理很平静

i

1) 所有的时间：6分;

2) 大部分时间：5分;

3) 比较多时间：4分;

4) 一部分时间：3分;

5) 小部分时间：2分;

6) 没有这种感觉：1分。

6分 5分 4分 3分 2分 1分

5. 您做事精力充沛

i

1) 所有的时间：6分;

2) 大部分时间：5分;

3) 比较多时间：4分;

4) 一部分时间：3分;

5) 小部分时间：2分;

6) 没有这种感觉：1分。

6分 5分 4分 3分 2分 1分

6. 您的情绪低落

i

1) 所有的时间：1分;

2) 大部分时间：2分;

3) 比较多时间：3分;

4) 一部分时间：4分;

5) 小部分时间：5分;

6) 没有这种感觉：6分。

1分 2分 3分 4分 5分 6分

7. 您觉得筋疲力尽

i

1) 所有的时间：1分;

2) 大部分时间：2分;

3) 比较多时间：3分;

4) 一部分时间：4分;

5) 小部分时间：5分;

6) 没有这种感觉：6分。

1分 2分 3分 4分 5分 6分

8. 您是个快乐的人

i

1) 所有的时间：6分;

2) 大部分时间：5分;

3) 比较多时间：4分;

4) 一部分时间：3分;

5) 小部分时间：2分;

6) 没有这种感觉：1分。

6分 5分 4分 3分 2分 1分

9. 您感觉厌烦

i

1) 所有的时间：1分;

2) 大部分时间：2分;

3) 比较多时间：3分;

4) 一部分时间：4分;

5) 小部分时间：5分;

6) 没有这种感觉：6分。

1分 2分 3分 4分 5分 6分

10.不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）

10. 不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）

i

1) 所有的时间：1分;

2) 大部分时间：2分;

3) 比较多时间：3分;

4) 一部分时间：4分;

5) 小部分时间：5分;

6) 没有这种感觉：6分。

1分 2分 3分 4分 5分 6分

11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？

1. 我好象比别人容易生病

i

1) 绝对正确：1分;

2) 大部分正确：2分;

3) 不能肯定：3分;

4) 大部分错误：4分;

5) 绝对错误：5分。

1分 2分 3分 4分 5分

2. 我跟周围人一样健康

i

1) 绝对正确：5分;

2) 大部分正确：4分;

3) 不能肯定：3分;

4) 大部分错误：2分;

5) 绝对错误：1分。

5分 4分 3分 2分 1分

3. 我认为我的健康状况在变坏

i

1) 绝对正确：1分;

2) 大部分正确：2分;

3) 不能肯定：3分;

4) 大部分错误：4分;

5) 绝对错误：5分。

1分 2分 3分 4分 5分

4. 我的健康状况非常好

i

1) 绝对正确：5分;

2) 大部分正确：4分;

3) 不能肯定：3分;

4) 大部分错误：2分;

5) 绝对错误：1分。

5分 4分 3分 2分 1分

躯体功能PF:0分

躯体角色RP:0分

肌肉疼痛BP:0分

一般健康状况:0分

生命力VT:0分

社会功能SF:0分

情感角色RE:0分

心理健康RH:0分

结果：暂无躯体功能PF:0;躯体角色RP:0;肌肉疼痛BP:0;一般健康状况:0;生命力VT:0;社会功能SF:0;情感角色RE:0;心理健康RH:0

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